Архив за месяц: Октябрь 2010

  • Page 1 of 2
  • 1
  • 2
  • >

Для быстрой редукции очень

Для быстрой редукции очень высокого числа лейкоцитов следует использовать лейкоцитаферез, который более безопасен, чем химиотерапия, чреватая метаболическими осложнениями, связанными с быстрым лизисом бластных клеток. Кровотечения и кровоточивость у больных с глубокой тромбоцитопенией и осложняющими факторами (лихорадка, инфекции, сепсис, спленомегалия, ДВС) требуют профилактических трансфузий КТ. Решение о применении профилактических трансфузий у амбулаторных больных должно приниматься на основании учета времени от момента выписки из стационара, стабильности состояния, анамнеза геморрагий, наличия сопутствующей нейтропении и риска инфекций. Некоторые травматичные и диагностические процедуры — трипанобиоп - сия, катетеризация венозных стволов, биопсия транс бронхиальная, печени — могут быть проведены у больных с глубокой тромбоцитопенией после предварительной трансфузии тромбоцитов. При проведении люмбальной пункции, эпидуральной анестезии, пункции костного мозга, постановке венозного катетера или других подобных процедурах, если они производятся на соответствующем профессиональном уровне, без чрезмерных усилий, при числе тромбоцитов у больных > 50хЮ9л трансфузии КТ могут не производиться.

Более агрессивная терапия

Более агрессивная терапия, подавляющая костный мозг, при ОМЛ, чем при ОЛЛ, приводит к более глубокой тромбоцитопении и к тяжелым кровотечениям. Кровотечения и тромбозы более часты у больных лейкозами с гиперлейкоцитозом (более ЮОх 109л). Тяжелый гиперлейкоцитоз наблюдается при хронической миелоидной лейкемии, остром и хроническом лимфобластном лейкозе, остром нелимфобласт - ном лейкозе. Следствием гиперлейкоцитоза являются лейкостаз и повышение вязкости крови в результате снижения деформабильности лейкоцитов, образующихся их скоплений и стаза крови в микроциркуляторном русле. Лейкоцитарный стаз может приводить к блокаде легочных и мозговых микрососудов с развитием тяжелой гипоксии. Лейкостаз в сосудах головного мозга нередко является причиной черепномозговых нарушений — потеря или ухудшение зрения, ступор или кома. Особенно опасен гиперлейкоцитоз на фоне глубокой тромбоцитопении, в результате которого могут развиться тяжелые внутримозговые геморрагии. Такие геморрагии могут иметь место у больных взрослых и детей, особенно с острым нелимфобластным лейкозом и острым лимфобластным лейкозом даже при числе тромбоцитов > 50х Ю9л. Кровоизлияния в сетчатку глаза являются предвестником внутричерепных геморрагий. Другим осложняющим фактором при остром лейкозе, вызываемом гиперлейкоцитозом, является дессиминированное внутрисосудистое свертывание крови. Исследования итальянских врачей (Rodeghiero F. et al., 1990) показали высокую частоту ранней смерти (в течение 24 ч после начала химиотерапии) у больных промиелоцитарным лейкозом в сочетании с гиперлейкоцитозом, тромбоцитопенией и наличием в крови продуктов деградации фибриногена. В подобных случаях для предупреждения тяжелых кровотечений необходимо быстрое удаление лейкоцитов.

Для назначения профилактических

Для назначения профилактических трансфузий КТ имеет значение и тип лейкоза. Среди различных лейкозов частота геморрагий у больных с острым миелолейкозом (OMJ1) выше, чем у больных с острым лимфолейкозом (OJIJI) — 19 и 2,5 соответственно (Bunin N., Paic С., 1985). Это связано с целым рядом факторов: Миелобласты из-за их большого размера и повышенной ригидности имеют тенденцию агрегировать, проникать в сосуды и повреждать их, вызывая паренхиматозное, внутричерепное, легочное кровотечение. Миелобласты высвобождают большое количество внутриклеточных про - коагулянтов являющихся причиной ДВС, который в свою очередь усуглубляет тромбоцитопению и сопотствующую коагулопатию или тромбоз (Gralnick М., Abrell Е., 1973). Коагулопатия чаще наблюдается у больных OMJI, чем у больных OJIJI, с большей частотой смертности от геморрагий (Estey Е. et al., 1982).

При решении вопроса о профилактических

При решении вопроса о профилактических трансфузиях КТ следует учитывать возможность эндогенного восстановления костного мозга. Они не показаны клинически стабильным больным, у которых неизбежен выход из аплазии, а также тем больным, у которых наблюдается очень медленное, день ото дня, падение числа тромбоцитов, но в перспективе ожидается восстановление костномозгового кроветворения. И, наоборот, проведение профилактических трансфузий КТ показано больным с числом тромбоцитов выше 20 х 109л, если они только что получили курс химиотерапии, у них падает число тромбоцитов и без трансфузий можно ожидать дальнейшее резкое снижение их уровня уже на следующий день с развитием геморрагий. У больных с хронической тромбоцитопенией при апластической анемии, миелодиспластическом синдроме, не получающих активного лечения, геморрагический синдром может отсутствовать в течение многих месяцев при числе тромбоцитов < 10 х ю9л. такие больные обычно не получают трансфузий тромбоцитов невзирая на их низкий уровень, пока не появится кровоточивость или осложняющие факторы (инфекция и др.).

При назначении профилактических

При назначении профилактических трансфузий прежде всего необходимо выделить (табл. 11) больных так называемой «группы риска», у которых важно поддерживать число тромбоцитов на уровне выше 20х109л во время острых эпизодов, связанных с повышенной опасностью кровотечений. Это больные с промиелоцитарным лейкозом в остром периоде заболевания; больные, получающие системные антикоагулянты; больные с гиперлейкоцитозом до и во время курса индукционной терапии (у детей с гиперлейкоцитозом особенно велик риск развития черепномозговых кровоизлияний); больные с тяжелым поражением слизистой желудочно-кишечного тракта, а также некоторые больные с солидными опухолями (злокачественная меланома, почечноклеточная карцинома), которые имеют тенденцию к внутричерепным кровоизлияниям при метастазах опухолей. При решении вопроса о назначении профилактических трансфузий многим другим больным, не входящим в «группу риска», необходим индивидуальный подход, который не должен базироваться только на счете тромбоцитов. Сама по себе тромбоцитопения 10—20 х 109л не всегда является причиной развития кровоточивости. Поддержание с помощью переливаний КТ числа тромбоцитов у больных > 10х 109л снижает опасность развития геморрагий так же эффективно, как и при числе тромбоцитов > 20 х Ю9л. В настоящее время многие клиницисты считают, что профилактические трансфузии КТ не показаны при числе тромбоцитов выше 5х 109л у клинически стабильных больных (без гемморагий и осложняющих факторов). Однако при наличии у больных факторов, повышающих опасность развития кровотечений (табл. 12), необходимо применять профилактические трансфузии КТ для поддержания числа тромбоцитов > 20х Ю9л.

Сложность назначения профилактических

Сложность назначения профилактических трансфузий КТ состоит в опасности развития после них аллоиммуннизации и рефракгерности, в результате чего последующее применение тромбоцитов не дает лечебного эффекта. Следует подчеркнуть, что вопрос назначения трансфузий тромбоцитов с целью профилактики тромбоцитопенических геморрагий остается дискутабельным и нерешенным. Несмотря на большое число рекомендаций к проведению профилактических трансфузий КТ, многое остается неясным: одни авторы их применяют, базируясь на уровне числа тромбоцитов и риске геморрагий; другие показания к трансфузиям связывают с характером заболевания, проводимой терапией, наличием или отсутствием осложняющих факторов или с предстоящими экстремальными вмешательствами. У больных с глубокой тромбоцитопенией и опасностью развития геморрагий может быть получен хороший результат при профилактическом назначении трансфузий КТ. Критический уровень тромбоцитов, при котором существует опасность развития тромбоцитопенических геморрагий, трудно определить, основываясь только на подсчете кровяных пластинок в периферической крови. Вопрос о тактике тромбоцитотерапии врач должен решать индивидуально для каждого конкретного больного, учитывая в динамике его клинический статус и лабораторные показатели, наличие или отсутствие факторов, увеличивающих опасность геморрагии, патогенез тромбоцитопении. Риск кровотечений во многих ситуациях нельзя предсказать только на основе числа тромбоцитов так как при некоторых вариантах острых лейкозов, апластической анемии геморрагический синдром обусловлен не только тромбоцитопенией, но и качественными изменениями тромбоцитов, а также нарушением плазменных факторов системы коагуляции, повышением фибринолитической активности крови.

Pisciotto P. et al

Pisciotto P. et al. (1995) изучили опыт трансфузий КТ в госпиталях Американского Красного Креста и установили, что в 70 они производились с профилактической целью, при этом в 60 применяли трансфузии при уровне тромбоцитов < 20 000мкл. предметом длительного спора стали не столько преимущества профилактических трансфузий перед лечебными, сколько пороговые уровни тромбоцитов, при которых предел безопасности геморрагий требует назначения трансфузий. согласительная конференция по трансфузиям тромбоцитов (национальный институт здоровья сша, 1986 г.) не дала определенных рекомендаций относительно безопасного уровня числа тромбоцитов — 20х 109л, однако, отметила, что он может быть снижен на основании клинических данных. следует специально отметить, что точность подсчета и соответственно разброс числа тромбоцитов при глубокой тромбоцитопении снижаются, поэтому в этих случаях многими специалистами рекомендуется использование подсчета клеток под микроскопом, а не на автоматических счетчиках.

А) трансфузии тромбоцитов назначались

а) трансфузии тромбоцитов назначались во всех случаях, когда утренний уровень тромбоцитов у больного был ниже 5 000мкл; б) при уровне 6 000—10 000мкл профилактические трансфузии ограничивались случаями с недавними небольшими геморрагиями или с повышением температуры до 38°С; в) при уровне тромбоцитов от 11 000мкл до 20 000мкл трансфузии тромбоцитов назначались только больным с коагулопатиями, леченными гепарином, или тем, кто подвергался костномозговой пункции. Кроме того, тромбоциты назначались также при больших кровопотерях у больных, подвергаемых хирургическому вмешательству. Из 102 больных у 28 развилась рефракгерность и у 3 (3) — фатальные геморрагии. Эти результаты сходны с данными Bayer А. et al. (1984), которые оценивали протокол профилактических трансфузий тромбоцитов при пороговохМ уровне тромбоцитов 15 000мкп, — кровотечения были отмечены в 3,2. У 31 больного с острым лейкозом этот протокол требовал в 3 раза больше КТ, чем применявшийся Gmur J. et al.

Всего лишь в двух работах проведены

Всего лишь в двух работах проведены контролируемые рандомизированные исследования эффективности профилактических трансфузий КТ. Так, в исследованиях Solomon J. и соавт. (1978) взрослые больные с острым лейкозом были разделены на две группы: больным первой группы проводили профилактические переливания тромбоцитов при уменьшении их числа < 20х 109л, второй группе производились лечебные трансфузии при развитии кровоточивости или при очень быстром снижении числа тромбоцитов (50 от исходного числа за 24 ч). аналогичные исследования были предприняты в группе из 56 детей с острыми лейкозами (murphy s. et al., 1982). результаты показали, что при проведении профилактических трансфузий требовалось в два раза больше концентратов тромбоцитов, но геморрагический синдром развивался позднее. анализ кривых выживаемости, сроков наступления полной ремиссии не выявил достоверных различий между исследуемыми группами. у подавляющего большинства больных, не получивших профилактические переливания, кровотечения купировались лечебными трансфузиями. murphy s. с соавт. пришли к заключению, что профилактические трансфузии тромбоцитов малообосно - ваны при начальных курсах индукционной терапии. gmur j. et al. (1983) проанализировали за 10 лет лечение 102 больных лейкозами по одному из следующих протоколов:

Показанием к экстренному переливанию

Показанием к экстренному переливанию тромбоцитов служит появление геморрагий на глазном дне, а также неврологических нарушений, указывающих на опасность развития церебральных геморрагий. При глубокой тромбоцитопении целесообразно систематическое исследование глазного дна (каждые 1—2 дня), так как развившееся внутричерепное кровотечение трудно остановить трансфузиями КТ. Появление петехий или экхимозов на нижней половине туловища, в частности нижних конечностях, без их прогрессирования и нарастания не является таким же безусловным показанием для переливания КТ и требует дальнейших наблюдений. 2 Профилактические трансфузии концентратов тромбоцитов. Сложным и все еще нерешенным является вопрос о показаниях к профилактическим трансфузиям КТ. В результате накопленного опыта клинического применения трансфузий тромбоцитов у многих специалистов на основании анализа клинико-статистичесих материалов появилось твердое убеждение в необходимости ограничения таких трансфузий. Использование тромбоцитотерапии при умеренной тромбоцитопении у стабильных больных без геморрги - ческих проявлений считается необоснованным.

  • Page 1 of 2
  • 1
  • 2
  • >

Полезное

Октябрь 2010
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
« Сен   Ноя »
 123
45678910
11121314151617
18192021222324
25262728293031