Архивы за месяц Январь 2011

Все перечисленные выше методы

Все перечисленные выше методы предупреждения аллоиммунизации и рефрактерности к трансфузиям тромбоцитов не всегда являются, а в ряде случаев не могут считаться эффективными. В этой связи проблема тромбоцитотерапии аллоиммунизированных и рефрактерных больных остается главной и пока еще нерешенной задачей. Несмотря на все сложности, главным в этом отношении продолжает оставаться иммунологическое направление — подбор совместимых доноров. Проведение трансфузионной терапии у больных с наступившим состоянием аллоиммунной рефрактерности должно включать перекрестный подбор КТ, подбор по антигенам локусов А и В системы HLA, а также переливание тромбоцитов, идентичных по эритроцитарным антигенам АВО. У аллоиммунизированных больных при отсутствии сепсиса, ДВС-синдро - ма перекрестный подбор тромбоцитов является весьма специфичным, чувствительным тестом, предсказывающим положительный посттрансфузионный прирост тромбоцитов. У рефрактерных больных при наличии факторов, влияющих на жизнеспособность перелитых тромбоцитов, использование перекрестного подбора эффективно в 60 случаев (Sh. Slichter, 1994).

Уменьшение контактов с донорами

Уменьшение контактов с донорами. Применение КТ, полученных от одного донора, позволяет ограничить контакт больного с несовместимыми HLA-анти - генами. Однако аллоиммунизация развивалась даже у больных, получавших подобранные по HLA тромбоциты от близких родственников, независимо от того, насколько «близко» донор и реципиент были совместимы по локусам HLA. Следует также отметить, что несмотря на определенные преимущества принципа «один донор — один больной» (А. И. Воробьев) и целесообразность его применения как метода выбора, должны быть указаны и сложности выполнения, при необходимости трансфузий КТ ежедневно или каждые 2—3 дня, когда одному больному производится 50—100 и более трансфузий на курс; то же самое может иметь место при анемических состояниях при применении повторных и многократных переливаний эритроцитной массы, потребность в которой также увеличена у больных с нарушенным эритропоэзом. Поэтому следует говорить о стремлении ограничения контактов с донорами. Имеются данные о преимуществе использования трансфузий аферезных тромбоцитов, полученных от одного донора методом афереза, в сравнении с трансфузиями от пула доноров. Gmur J. et al. (1983) установили, что развитие рефрактерности к трансфузиям КТ и образование лимфоцитотоксических антител в 10 раз чаще наблюдаются у больных, которым переливали КТ от пула доноров, в сравнении с группой больных, получавших аферезные тромбоциты. Заготовка КТ тромбоцитаферезом дает возможность многократно использовать одного и того же донора для проведения повторной, длительной тромбоцитотерапии. Сравнение двух групп больных, получивших КТ от одного и пула доноров (Petz L., 1996), указывало на примерно одинаковую частоту аллоиммунизации.

Реципиентам, дающим повторные

реципиентам, дающим повторные фибрильные негемолитические пост - трансфузионные реакции; реципиентам, которым предстоит длительная, повторная тромбоцитоте - рапия; больным — потенциальным кандидатам на трансплантацию костного мозга; аллоиммунизированным и рефрактерным больным с кровотечениями. Ультрафиолетовое облучение (УФО) КТ при длине волны 280—310 нм подавляет реактивность лимфоцитов в смешанной культуре, снижая их имму - ногенность, не влияя на функцию тромбоцитов и их посттрансфузионную выживаемость in vivo. Механизм действия УФО точно не установлен. В настоящее время УФО компонентов крови в широкой трансфузионной практике не используется, поскольку большинство пластикатных контейнеров (в том числе и отечественные) непроницаемы для ультрафиолетовых лучей. Однако возможности применения УФО для концентратов тромбоцитов весьма реальны. В последние годы резко возросло число публикаций по данной проблеме; появились первые контейнеры, проницаемые для УФ-волн.

Таким образом, если имеется

Таким образом, если имеется возможность использовать метод фильтрации, то он преимущественно должен быть применен непосредственно в процессе заготовки КТ из крови, а не перед или во время трансфузии. 161 Вместе с тем за последние годы появились данные, противоречащие этому утверждению. Murphy М. et al., 1986; Oksanen К. et al., 1991; Van Marwijk E., Kooy M. et al., 1991 провели исследования образования специфических анти - тромбоцитарных антител и не установили различий в группах больных, получавших фильтрованные и не фильтрованные КТ, а образование лимфоцитотоксических антител отметили в 2-х из 4-х исследованных групп подобных больных. В другом исследовании (Schiffer С., 1991; Sneider Е.,1989) частота образования антител после трансфузий КТ и эрмассы, лишенных лейкоцитов, у 71 женщины, имевшей ранее беременности, была такой же, как у 264 ранее не сенсибилизированных больных; в то же время частота рефрактерности к тромбоцитам была значительно выше у женщин, имевших ранее беременности, чем у несенсибилизированных. Williamson К. et al. (1992) провели трансфузии фильтрованных КТ и показали, что аллоиммунизация развивалась в 22, з то же время при использовании нефильтрованных КТ аллоиммунизацию наблюдали у 37,5 больных. Goodnough L et al. (1993) на основании клинических исследований пришли к заключению, что метод фильтрации КТ не приводит к снижению числа фибрильных аллергических реакций. Таким образом 6—5515 метод фильтрации не может гарантировать предупреждения аллоиммунизации и рефракгерости к трансфузиям КТ. Тем не менее при возможности использования лейкоцитарных фильтров, а при их отсутствии — применение других методов (удаление плазмы, отмывание КТ) следует рекомендовать трансфузии КТ. обедненных лейкоцитами, следующим больным:

Применение метода фильтрации

Применение метода фильтрации с целью удаления лейкоцитов из компонентов крови имеет свои особенности. Engelferiet С. и Van Loghem J. (1974) показали, что иммуногенными являются не только лейкоциты, но и их фрагменты (обломки), образующиеся в процессе хранения крови непосредственно после кроводачи. В этой связи важным является фактор времени фильтрации: фильтрация непосредственно в процессе заготовки КТ позволяла значительно предупредить реакцию, связанную с иммуногенностью лейкоцитарных фрагментов, которые не задерживались фильтрами, при проведении фильтрации перед или во время трансфузий КТ. Это подтвердили также экспериментальные исследования Blaichman М. (1991), который показал, что при немедленном удалении лейкоцитов из заготовленной крови аллоиммун - ная рефрактерность к повторным трансфузиям КТ составляла 33, в то время как позднее удаление лейкоцитов из крови, хранившейся 7 дней, приводило к развитию рефрактерности в 96.

По данным Leikola S. и Myllyla

По данным Leikola S. и Myllyla G. (1988), риск аллоиммунизации имеет место при числе лейкоцитов в трансфузионной среде 1—5хЮ6. Европейский Совет по трансфузиологии установил, что в одном КТ содержание лейкоцитов не должно превышать 1,0х Ю6. Такая высокая степень объединения может быть достигнута только путем использования специальных фильтров, задерживающих лейкоциты. Так, Myllyla G. и соавт. (1994), используя в течение четырех лет метод фильтрации при трансфузии КТ, не наблюдали у больных ни одного случая аллоиммунизации и рефрактерности. В группах больных (Oksanen К. et al., 1991; Van Marwik E., Kooy M., 1991), получивших трансфузии КТ, обедненных лейкоцитами, частота аллоиммунизации колебалась от 7 до 15, а рефрактерность к трансфузиям — от 0 до 15. В тех случаях, когда среднее число остаточных лейкоцитов на дозу КТ было не более 4, Ох Ю4, не отмечалось клинически выраженная рефрактерность.

Все это свидетельствует о чрезвычайной

Все это свидетельствует о чрезвычайной важности метода удаления примеси лейкоцитов из компонентов крови и, в частности из КТ, который в настоящее время не может считаться разработанным. Установлено, что однократное переливание с компонентами крови < 0,5 х 106 лейкоцитов не вызывает антигенного ответа, а средняя иммуногенная доза переливаемых лейкоцитов составляет 1—2хю8, что эквивалентно 20—40 мл цельной крови. в кт, заготовленном из одной дозы (500 мл) консервированной крови, в среднем содержится 1х ю8 лейкоцитов, а в кт, полученном методом афереза от одного донора, — 1хю9. для удаления лейкоцитов могут использоваться два метода: двухкратное (или трехкратное) центрифугирование с отмыванием клеток физиологическим раствором и фильтрация с применением специальных фильтров. метод центрифугирования с отмыванием кт (см. главу ii) в наших условиях наиболее приемлем и прост в исполнении, хотя и несколько менее эффективен в сравнении с фильтрованием, а также сопровождается некоторой потерей числа тромбоцитов.

С пониманием иммунных механизмов

С пониманием иммунных механизмов стала возможной разработка системы методов, направленных на предупреждение и борьбу с аллоиммунизацией, которые заключаются в следующем: 1 Удаление лейкоцитов из переливаемых клеточных компонентов крови, в том числе из концентратов тромбоцитов, несомненно снижает частоту HLA-аллоиммунизации, хотя нельзя утверждать, что полностью предупреждает ее. Наличие плазменных белков и лейкоцитов в КТ нередко вызывает негемолитические (фибрильные) трансфузионные реакции, которые могут быть предупреждены или снижены путем удаления из КТ плазмы и лейкоцитов (отмыванием КТ или его фильтрацией). Следует отметить, что большинство посттрансфузионных реакций или осложнений связано с примесью в КТ лейкоцитов, которые могут являться также, помимо аллоиммунизации, и причиной (Minamoto, Getal, 1988) передачи клеточноассоциированных вирусных инфекций (цитомегаловирус, вирус Т-клеточного лейкоза человека типа I—II — (HTLV—III), реактивизации и диссимилирования латентного вируса иммунодефицита человека типа I (HIV—I) (Busch М. et al., 1992; Saarinen U. et al., 1993) и трансфузионнообусловленной болезни трансплантат-против - хозяина (Wenz В., 1990).

Методы профилактики и лечения

Методы профилактики и лечения В настоящее время получены данные, в определенной степени раскрывающие механизм аллоиммунизации. Установлено, что первичная аллоиммунизация к аллоантигенам донора — двухсигнальный процесс, требующий присутствия одновременно HLA-антигенов класса 1 и 2 на неповрежденных» жизнеспособных клетках. На тромбоцитах экспрессирован только класс 1, но нет класса 2 HLA-антигенов. Главными клетками-носителями антигенов класса 2 является, как полагают, 1а-положительная субпопуляция лимфоцитов. Таким образом, HLA-аллоиммунизация как следствие переливания тромбоцитов на самом деле вызывается лимфоцитами, присутствующими в КТ. Экспериментально доказано, что не содержащие лейкоцитов — «чистые» КТ не только неиммуногенны, но и могут активно индуцировать толерантность (в определенных условиях антигены класса 1 в отсутствие класса 2 могут оказывать иммуносупрессивное действие).

Суммированные в табл. 21 данные

Суммированные в табл. 21 данные о влиянии различных факторов, вызывающих у больных состояние рефрактерности к перелитым тромбоцитам, на показатели скорректированного посттрансфузионного прироста кровяных пластинок позволили прийти к следующему заключению. При наличии у больного одного из клинических осложняющих факторов иили аллоиммунизации резко уменьшалась непосредственная эффективность трансфузий, через сутки число тромбоцитов в периферической крови возвращалось к исходному уровню и могла возобновиться кровоточивость. Наш опыт указывал на отсутствие како - го-либо превалирующего влияния того или иного из осложняющих факторов на развитие рефрактерности. Однако сочетание перечисленных факторов практически не позволяло при переливании повысить число тромбоцитов у больных и при этих состояниях чаще всего наблюдалось развитие генерализованного тромбоцитопенического геморрагического синдрома. Меры преодоления рефрактерности и аллоиммунизации в настоящее время являются одним из главных направлений исследований в современной трансфузиологии, особенно это касается аллоиммунизации. По нашему убеждению, больные, рефрактерные к трансфузиям КТ, вне экстремальных геморрагий не должны получать их с профилактической целью, поскольку срок циркуляции и функционирования перелитых тромбоцитов исчисляется часами и предупредить развитие кровоточивости они не могут.

Поиск

Реклама
Полезное
Январь 2011
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
« Дек   Фев »
 12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
31